Исследование ФАРАОН - надежда для тех, кому суждено болеть гипертонией

В 1999 г. ВОЗ и Международное общество гипертонии (International Society for Hypertension - ISH), основываясь на актуальных результатах исследований, модифицировали в действующих рекомендациях по лечению гипертонии целевые показатели артериального давления. В соответствии с этой модификацией различают категории АД с оптимальными, нормальными, пограничными и повышенными показателями. В особенности люди с пограничными показателями АД подвержены высокому риску развития гипертонии, и, следовательно, сопутствующим рискам. Вопрос о том, можно ли с помощью достаточно раннего применения антигипертензивной терапии предотвратить развитие гипертонии, заставил правление Немецкой лиги по борьбе с гипертонией провести собственное исследование. О деталях этого исследования под кодовым названием Фараон (Pharao) эксперты Немецкой лиги по борьбе с гипертонией проинформировали своих коллег на специальном семинаре.

Как подчеркнул ведущий исследователь проф. P.Dominiak, до сих пор не было исследования, в котором изучался бы длительный эффект медикаментозной терапии, фактически первичной профилактики АД, у пациентов с пограничными показателями давления крови. Поэтому в исследовании Фараон оценивается эффективность такой терапии у данной категории лиц, т.е., применили новый подход в отличие от обычной практики, когда антигипертензивная терапия начинается только при умеренной гипертонии.

Дизайн исследования

Спонсором исследования "Профилактика гипертонии с помощью ингибитора АПФ рамиприла у пациентов с пограничными показателями АД" ("Praevention der Hypertonie mit dem ACE-Hemmer Ramipril mit hochnormalem Blutdruck" - PHARAO) выступила компания "Авентис Фарма". Целью исследования является предотвращение у пациентов с пограничным АД прогрессирования до стадии проявившейся гипертонии с одной стороны и предотвращение осложнений повышенного давления с другой стороны. Это мультицентровое исследование, котрое будет проходить в течение 3-х лет, является проспективным, рандомизированным, проводится под контролем плацебо. В нем принимает участие 1800 пациентов, разделенных слепым методом в две группы, одна из которых будет принимать ингибитор АПФ рамиприл, другая - плацебо. Импульсом к проведению такого исследования явилась опубликованная в прошлом году классификация показателей АД ВОЗ/ISH.

Новые ориентировки показателей АД

Последние рекомендации ВОЗ/ISH по классификации показателей артериального давления базируются на опубликованных в 1997 году рекомендациях американского Объединенного национального комитета (Joint National Committee - JNC). В соответствии с этими рекомендациями кровяное давление (определяемое с помощью ртутного тонометра - метода Рива-Роччи) считается нормальным при показателях <130/<85 мм рт.ст. Давление <120/<80 предлагается считать оптимальным, а >140/>90 - повышенным, т.е. гипертензивным. Область показателей между 130-139 (систолическое АД) и 85-89 (диастолическое АД) определяется как пограничная. Основанием для такой классификации проф. J.Schrader (Клоппенбург) назвал повышенную долю осложнений у лиц с пограничными показателями АД. При этом пациенты с дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска, и, прежде всего, с сахарным диабетом, преимущественно подвергаются такому риску.

Проф. Motz (Карлсбург) указал на клинические терапевтические исследования, которые доказали, что сердечно-сосудистый риск тем меньше, чем ниже показатель АД. В частности, исследование HOT (Hypertension-Optimal-Treatment) опровергает теорию о том, что слишком низкие показатели АД могут повысить коронарный риск.

Кроме того, исследование НОТ однозначно показало, что максимальное снижение АД оказывает особенно благоприятное воздействие в отношении риска сердечно-сосудистых заболеваний, в особенности у больных сахарным диабетом.

Снижение риска

Как сообщил проф. Dominiak, в клинических исследованиях, в том числе и при незначительном снижении диастолического АД (на 1-3 мм рт.ст.), в дальнейшем наблюдалось уменьшение частоты гипертонии почти до 50%. Эксперты подчеркивают, что независимо от снижения частоты случаев гипертонии, даже умеренное понижение АД обуславливает на удивление значительное снижение сердечно-сосудистого риска.

Так, было показано, что снижение на 3 мм рт. ст. систолического АД в общем контингенте испытуемых уменьшило ежегодную смертность от инсульта, ИБС, а также общую смертность на 8%, 5% и 4% соответственно.

Прогноз играет решающую роль

В отношении дизайна исследования использование в качестве активного препарата ингибитора ангиотензинпревращающего фермента рамиприла представляется целесообразным, поскольку, как выразился проф. Dominiak, "с патофизиологической точки зрения ренин-ангиотензинная система представляется верным объектом для воздействия". Запланированное исследование по этой причине проводится с применением ингибитора АПФ, применяемого в антигипертензивной терапии, эффективность и безопасность которого уже доказаны в крупных клинических исследованиях, в частности. в исследовании HOPE (Heart-Outcome-Prevention-Evaluation). В этом исследовании, как сообщил проф. Motz в своем докладе, вторичная профилактика ингибитором АПФ оказала благоприятное воздействие на общую смертность у пациентов группы высокого риска. Для кардиологов влияние антигипертензивного средства на прогноз у пациентов важнее, чем способность этого средства снижать давление, ведь и в исследовании НОРЕ прогноз пациентов улучшился, но АД снизилось не больше, чем при применении других антигипертензивных средств. "Снижение АД не только ради снижения показателей АД", - таков девиз, который провозгласил проф. Motz для выбора антигипертензивного препарата.

В соответствии с новой классификацией ВОЗ получается, что частота заболеваемости артериальной гипертонией у населения значительно выше, чем считалось раньше. Для практической медицины эта рекомендация ВОЗ фактически расширяет показания для антигипертензивной терапии. Однако специалисты считают, что возможная дополнительная нагрузка на бюджет здравоохранения из-за расширения терапевтических показаний и включения в контингент, требующий антигипертензивного лечения дополнительных слоев населения, все же может оказаться с финансовой точки зрения выгоднее, поскольку лучше лечить гипертонию, чем осложнения этого заболевания.

Индивидуальный профиль риска

Ядром новых рекомендаций ВОЗ/ISH является требование строго соотносить терапевтические назначения с индивидуальным сердечно-сосудистым риском пациента, страдающего гипертонией: "если присутствуют такие коронарные факторы риска, как нарушение жирового обмена, сахарный диабет, курение или уже проявившиеся сердечно-сосудистые заболевания, то польза и необходимость антигипертензивной терапии увеличиваются в несколько раз", - сделал свой вывод проф. Motz.