Острый ларингит и его осложнения
Острый ларингит представляет собой острое катаральное воспаление слизистой оболочки гортани. Это заболевание чаще всего бывает проявлением острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей, но иногда может носить ограниченный, автономный характер.
Этиология и патогенез
В основе этиологии острого ларингита лежат общее и местное переохлаждение, инфицирование слизистой оболочки гортани вирусами или патогенными бактериями, травмы, химические и термические ожоги. Возникновению острого ларингита способствуют неблагоприятные условия работы (запыленные помещения, горячий сухой воздух, повышенный шумовой фон), а также перенапряжение голосового аппарата.
Предрасполагающими факторами являются наличие хронических очагов воспаления (хронические фарингиты, гнойные синуситы, хронический тонзиллит), нарушения носового дыхания (искривление носовой перегородки, хронический ринит).
Клиническая картина
Заболевание начинается обычно остро, на фоне общего удовлетворительного состояния и, как правило, нормальной или субфебрильной температуры тела.
Больные жалуются на ощущение сухости, першения, саднения в горле, сухой кашель. Голос становится грубым, постепенно развивается охриплость, иногда вплоть до афонии.
Кашель сопровождается скудным отделением вязкой слизистой мокроты, количество которой в дальнейшем может увеличиваться, а характер изменяться вплоть до гнойной, особенно при присоединении трахеита.
Острый ларингит, развивающийся на фоне инфекционного заболевания (ОРВИ, грипп и др.), сопровождается повышением температуры тела до фебрильных цифр и нарушением общего состояния.
Продолжительность острого ларингита колеблется обычно от 5 до 10 дней. При неблагоприятных условиях, например нарушении режима голосового покоя, неадекватной терапии и т.д., острый ларингит может перейти в затянувшуюся, а иногда и в хроническую форму.
Лечение острого ларингита
Лечение острого ларингита необходимо начинать с создания лечебно-охранительного режима.
Больные не нуждаются в специальном режиме, но при повышении температуры тела необходимо соблюдать постельный режим. Освобождение от работы предоставляется пациентам не только с повышенной температурой, но и с нормальной, особенно если это представители голосо-речевых профессий.
В соответствии с требованиями, предъявляемыми к качеству голоса, голосо-речевые профессии условно подразделяются на 4 группы:
1-я - профессии с чрезвычайно высокими требованиями к качеству (вокалисты, актеры, дикторы);
2-я - профессии с высокими требованиями (преподаватели, воспитатели детских учреждений, переводчики-синхронисты, экскурсоводы);
3-я - профессии с повышенными требованиями (военнослужащие, врачи, работники сферы обслуживания);
4-я - профессии с социально-необходимым голосом (рабочие, инженерно-технические работники, домохозяйки).
Эту градацию необходимо учитывать при определении тактики лечения, длительности сроков нетрудоспособности и проведения реабилитационных мероприятий.
Помещение, в котором находится больной, должно быть теплым, с хорошей вентиляцией и достаточной влажностью. Больному назначают голосовой режим в зависимости от степени выраженности воспалительных явлений в гортани. Полное молчание не рекомендуется, поскольку это может явиться психотравмирующей ситуацией, особенно для профессионалов голоса.
Рекомендуется щадящая диета с исключением острой и раздражающей пищи, горячих и газированных напитков.
При изолированном воспалительном процессе показаны ультразвуковые ингаляции или небулайзерная терапия с антибактериальными (мирамистин) и противоотечными (кортикостероиды) препаратами. При наличии вязкой мокроты и корок благоприятный эффект дают ингаляции муколитиков (химопсин, лидаза), щелочных минеральных вод (Ессентуки №4 или №17, Славяновская, Смирновская) или комбинированных препаратов. Целесообразно назначение физиотерапевтических процедур (УВЧ, ДДТ на гортань, ларингеальный электрофонофорез). Тепловые компрессы на область шеи и паровые ингаляции лекарственных препаратов при остром ларингите малоэффективны и имеют больше историческое значение.
Если острый ларингит является одним из проявлений острого респираторного вирусного заболевания, то лечение проводится по схеме терапии острой респираторной вирусной инфекции. Эффективно применение противовирусных препаратов, препаратов группы индукторов интерферонов, ингаляционной терапии, поливитаминов, противовоспалительных и неспецифических иммуностимулирующих препаратов (препараты эхинацеи).
Антибактериальная терапия
Антибактериальная терапия при остром ларингите назначается эмпирически с применением препаратов широкого спектра действия (амоксициллин/клавуланат) при выраженных воспалительных явлениях с присоединением гнойной экссудации.
Особое значение приобретает необходимость рационального использования антибиотиков, эффективных в отношении основных возбудителей, особенно наиболее прогностически неблагоприятных.
Препаратами первого ряда для лечения воспалительных заболеваний ЛОР-органов является комбинация амоксициллина с клавулановой кислотой. Препарат назначают в дозе 625 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день.
Оценка эффективности лечения проводится по следующим критериям. Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24-48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общей симптоматики.
При отсутствии у пациента эффекта от терапии амоксициллином/клавуланатом в течение 24-48 ч рекомендовано применять препараты второго ряда - новые фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин).
Клиническая диагностика
Диагноз и дифференциальный диагноз острого ларингита: Диагноз острого ларингита устанавливают после сбора анамнеза на основании ларингоскопической картины.
При диффузной форме острого ларингита определяется сплошная гиперемия и отечность всей слизистой оболочки гортани.
При ограниченной форме эти изменения наблюдаются главным образом на голосовых складках, в межчерпаловидном или подскладочном пространстве. На фоне гиперемированной слизистой оболочки гортани видны расширенные поверхностные кровеносные сосуды и слизистый или слизисто-гнойный секрет. Кроме того, при фонации наблюдается неполное смыкание голосовых складок - голосовая щель при этом имеет овальную форму.
При геморрагической форме ларингита (как правило, наблюдаемой при гриппе) видны кровоизлияния в слизистую оболочку.
Появление в гортани фибринозных налетов белого и беловато-желтого цвета служит признаком фибринозного ларингита, а налетов серого или бурого цвета - дифтерии.
Следует дифференцировать острый катаральный ларингит на фоне ОРВИ с острым катаральным ларингитом, развившимся на фоне перегрузки голосового аппарата. Для последнего характерны предшествующая началу заболевания чрезмерная голосовая нагрузка и изолированные изменения в гортани, проявляющиеся, как правило, краевой гиперемией свободного края голосовых складок и их гипотонусом, а также гиперемией межчерпаловидного пространства на фоне неизмененной слизистой оболочки других участков гортани.
При проведении дифференциального диагноза также следует иметь в виду возможность рожи, сифилиса (вторичная стадия), а также продромального периода при инфекционных заболеваниях.
Типичные ошибки, возникающие при проведении системной антибактериальной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях.
- Неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей и спектра активности антибиотика).
- Неверный способ введения препарата (антибиотикотерапия, проводимая в амбулаторных условиях, должна основываться на пероральном назначении препарата).
- Неправильный выбор дозы препарата (как правило, в сторону ее занижения); игнорирование связи с приемом пищи.
Основным осложнением острого воспаления в гортани является стеноз на фоне отека, инфильтрации или абсцедирования надгортанника. Пациенты с подобным течением заболевания подлежат срочной госпитализации в ЛОР-стационар по жизненным показаниям.
Тактика ведения пациента после купирования острого воспаления
После элиминации острого воспалительного процесса больные с сохраняющимися голосовыми расстройствами должны быть консультированы фониатром, с целью коррекции терапии и проведения специального голосовосстановительного лечения. Пациенты направляются на занятия фонопедией, целью которых является постановка звучного голоса и правильного фонационного дыхания. Фонопедические упражнения способствуют улучшению функционального состояния гортани, препятствуют формированию вестибулярно-складкового голоса.
Особое внимание следует уделять пациентам с повышенными требованиями к качеству голоса. Лечение этой категории больных необходимо начинать сразу же при появлении первых симптомов ларингита. Большое значение при этом придается рациональному голосовому режиму и общеукрепляющей терапии с целью профилактики гипотонусной дисфонии, как часто встречающегося исхода острого ларингита.
Все пациенты, представители голосо-речевых профессий, перенесших острый ларингит, должны находиться под динамическим наблюдением фониатра. Длительность и периодичность наблюдения определяются в зависимости от уровня требований, предъявляемых ими к качеству голоса, наличия в анамнезе хронической патологии голосового аппарата. Пациенты 1-й группы требуют ежедневного осмотра врачом после голосовой нагрузки в течение 5-7 дней с момента начала трудовой деятельности с целью коррекции, в случае необходимости, объема голосовой нагрузки. 2-я группа пациентов должна наблюдаться в течение недели с интервалом осмотра через день. Представители 3-й группы осматриваются дважды в неделю. Лица, составляющие 4-ю группу, не требуют специального наблюдения, и осмотр их проводится по обращении в случае возникновения новых жалоб.
